Нормальні аварії, Чарльз Перроу - Нотатки
2026-05-22 – Транскрибовані нотатки про області відмов, джерела відмов, експлуатаційний досвід та дотримання процесів за книгою Чарльза Перроу «Нормальні аварії».
Нормальні аварії (Normal Accidents)
📖 View Original Handwritten Notes (English Source)
Області відмов (Failure areas):
- Проєктування (Design)
- Обладнання (Equipment)
- Процедури (Procedures)
- Оператори (Operators)
- Постачання та матеріали (Supplies and material)
- Навколишнє середовище (Environment)
Джерела відмов (Failure origins):
- Системи з жорстким зв’язком (Tightly coupled systems)
- Системи зі складними взаємодіями (Complexly interactive systems)
“Бачити — не обов’язково означає вірити;
іноді ми маємо повірити, щоб побачити”
Система (2 сторони)
незалежні рішення
Креативність
↓
децентралізовані
жорсткий зв'язок
контроль часу
↓
централізована
Графік надійності
- Подія A: Руйнування середньовічного собору
Високий рівень навчання (на той час) → застосовано - Подія B: Аварія на атомній електростанції
Низький рівень навчання (порівняльний) → складно застосувати - ШІ: можливо, ми зможемо використовувати ШІ для кращого нагляду та контролю на критично важливих об’єктах, що допоможе подолати плато?
Експлуатаційний досвід (Operating experience)
Кумулятивне експлуатаційне напрацювання = Σ (потужність установки × час роботи)
Очікувана швидкість розширення / масштабування = 2 × (вища теоретична межа ризику)
(Формула: кумулятивне експлуатаційне напрацювання / замовлена потужність)
(Формула: кумулятивне експлуатаційне напрацювання / замовлена потужність)
- Фактична швидкість розширення / масштабування: 3.5%! → насправді масштабування відбувається в 60 разів агресивніше (при цьому досвіду роботи з новою технологією в 60 разів менше)
Менший досвід
вищі експлуатаційні витрати
→
невідповідність очікувань
безперервні інженерні зміни
→
недооцінка технічної складності
Проблеми з дотриманням процесів:
- приховування інформації (cover-ups)
- залякування персоналу (intimidations)
- фальсифікація даних (falsifications)
- недбалість (neglect)
- помилки (mistakes)
- обман (deception)
- неякісне навчання (mistraining)
…
Нішевий попит
↓
Вимушене проєктування
↓
Масове впровадження
↓
Обмежена гнучкість