Normal Accidents von Charles Perrow - Notizen
2026-05-22 – Transkribierte Notizen zu Fehlerbereichen, Fehlerursachen, Betriebserfahrung und Prozesskonformität aus Charles Perrows Normal Accidents.
Normale Unfälle (Normal Accidents)
📖 View Original Handwritten Notes (English Source)
Fehlerbereiche:
- Design (Entwurf)
- Equipment (Ausrüstung)
- Procedures (Verfahren)
- Operators (Bediener)
- Supplies and material (Materialien)
- Environment (Umgebung)
Fehlerursachen:
- Eng gekoppelte Systeme (Tightly coupled systems)
- Komplex interaktive Systeme (Complexly interactive systems)
“Sehen bedeutet nicht zwangsläufig glauben;
Manchmal müssen wir glauben, bevor wir sehen können”
System (2 Seiten)
unabhängige Entscheidungen
Kreativ
↓
dezentralisiert
enge Kopplung
Zeitsteuerung
↓
zentralisiert
Zuverlässigkeitsdiagramm (Reliability Graph)
- Ereignis A: Einsturz einer mittelalterlichen Kathedrale
Hoher Lerneffekt (zu der Zeit) → angewendet - Ereignis B: Atomkraftwerksunfall
Geringer Lerneffekt (im Vergleich) → schwer anzuwenden - KI: Vielleicht können wir KI für eine bessere Überwachung und Steuerung sicherheitskritischer Objekte nutzen, was zum Durchbrechen des Plateaus führt?
Betriebserfahrung (Operating experience)
Kumulierte Betriebskapazität = Σ (Anlagenkapazität × Betriebszeit)
Erwartete Expansions-/Skalierungsrate = 2 × (höhere theoretische Risikogrenze)
(Formel: kumulierte Betriebskapazität / bestellte Kapazität)
(Formel: kumulierte Betriebskapazität / bestellte Kapazität)
- Tatsächliche Expansions-/Skalierungsrate: 3,5%! → tatsächlich 60-mal aggressiver skalierend (oder) mit 60-mal weniger Erfahrung mit neuer Technologie
Geringere Erfahrung
höhere Betriebskosten
→
Erwartungsdiskrepanz
kontinuierliche technische Änderungen
→
Unterschätzung der technischen Komplexität
Probleme bei der Prozesskonformität:
- Vertuschungen (cover-ups)
- Einschüchterungen (intimidations)
- Fälschungen (falsifications)
- Vernachlässigung (neglect)
- Fehler (mistakes)
- Täuschung (deception)
- Fehlschulung (mistraining)
…
Nischennachfrage
↓
Erzwungenes Design
↓
Massenadoption
↓
Begrenzte Flexibilität